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概要： 新醫改方案究竟有哪些亮點
《永蔚獨家訪問》：對話衛生部長陳竺
新醫改方案究竟有哪些亮點？未來三年中國**會在哪些地方加大對醫療衛生事業的投入？這些舉措又能為廣大民眾帶來哪些實惠？《永蔚獨家訪問》對話衛生部長陳竺，請他解讀醫改新方案。陳竺透露，新醫改方案實施后民眾看病自付比例會降低，藥價會大幅下降。醫改新方案有望在“兩會”之后向社會公布。
公立醫院的改革之難
永蔚：陳部長，前幾天溫總理在線上與網民交流的時候，他說醫改最難的是公立醫院的改革，那么改革難在什么地方？
陳竺：公立醫院主要是如何體現公益性、解決基本醫療、緩解人民群眾看病就醫困難的問題，所以公立醫院成了國家在衛生領域方面很多矛盾和問題比較集中的一個領域，這是一方面的挑戰。另外，公立醫院的改革也需要公共財政大力的投入。第三，目前公立醫院的改革路徑、方向，特別是一些具體措施有待于探索。
體現公益性這一總的原則是毫無疑問的，但是實現途徑卻不容易。所以，這一次的醫改從今年到2011年的五項近期工作重點，公立醫院改革我們提了四點，我們相信通過3年的試點工作，我們會為今后的改革奠定一個很好的基礎。
公立醫院兼多職牽一發動全身
永蔚：從今年開始試點，試點的方向怎么選擇呢？
陳竺：我想大方向就是要體現公益性，要扭轉過于強調醫院創收的傾向，讓公立醫院成為能為人民群眾醫治大病、重病和難病提供基本醫療服務的平臺。同時，公立醫院肩負著關系整個醫改全局的重要任務，比方說，人才的培養，例如，一個醫學院的學生畢業后，他必須要經過實踐的鍛煉、培訓，我們稱之為畢業以后的教育，包括住院醫生、專科醫生這些培訓，而培訓主要依托公立醫院，特別是教學醫院這個平臺來進行的。此外，公立醫院還要承擔很多的醫學科研的任務。所以說公立醫院的使命是非常之重要的。
而且在一個區域，衛生事業的發展中，公立醫院還要承擔支持、帶動基層醫療衛生機構的一個作用，它和我們城鄉的基層醫療衛生機構應該形成良性互動，我們要逐漸建立社區和鄉鎮的醫療衛生機構的首診制，疑難重癥就轉到大醫院。反過來說，大醫院確診的已經建立了治療方案的這些患者，需要進一步進行慢性病的管理，或者進行一些疾病的康復等等，這些病人可以從大醫院再轉回到社區衛生服務中心。所以這樣一個良性互動當中，大醫院起一種支撐和輻射作用。比如萬名醫師支援農村項目，就是大醫院的醫生要下去發揮作用。應該說大醫院的改革在整個改革當中的確它具有一種核心的作用。
“五大手術”改革公立醫院
永蔚：在配套方案中，關于公立醫院的改革，有沒有具體細化在哪些方面著手進行？
陳竺：從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫已經不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改。
第二，我們公共財政需要加大投入，醫院的管理我覺得現在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應該有一個全面的理解，在大衛生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫院從整個衛生活動當中剝離出去，公立醫院是整個基本衛生服務體系當中的核心部分，它和其它系統的關聯不能隨意隔斷，所以應該是在大衛生系統下面來探索一個管辦分開的一種形式。
第三，醫院的治理機構，我覺得現在提的理事會領導下的院長負責制，我覺得這個比較合適的，決策不是院長一個人決策，有一個，有專家，有**的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個機制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。
第四，就是醫院的內部管理，與發揮積極性有關的一些措施，操作上不應該搞多收多得，而是你的工作績效優良你多得，所以優勞優得。
最后，現在大家覺得醫療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性，其實結合國際上的先進經驗，我們也做了探索，就是規范診療活動的臨床路徑，或者叫規范化的診療指南體系的建立。而了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質量，而且也能夠提高效率。我們現在要把衛生經濟學的概念要引進去，就是我們的標準化的診療方案，它必須既能體現技術含量，又要和現有國力、基本醫療的承受能力、人民群眾的承受能力結合在一起。簡言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。
這套標準化的診療方案的制定，不是醫療機構或者衛生部門一家來做，要請社保，要請其它方面一起來做，將來能夠逐步地實現按照病種付費。
永蔚：對于公立醫院的改革試點，國家要投入多少呢？
陳竺：一方面我們會鼓勵各地去積極探索，同時在國家層面也需要安排一些試點，我想國家層面組織的試點中央財政會給予支持。
“以藥養醫”退出舞臺
永蔚：不讓醫院創收了，國家的投入就要加大，它的經費保障是不是完全要靠**呢？
陳竺：實際上醫院是需要收入的。現在我們醫院的收入來自下面幾個方面：一個是公共財政的投入，一個是社會對于診療活動的一種補償，主要的是通過醫療保障制度，比如農村的新農合、城鎮職工醫保、居民基本醫療保障制度等等，此外，也包括個人支付的一部分。除此以外，就是以藥補醫的做法。醫院需要收入，但是我們講的就是堅持公益性也好，或者回歸公益性也好，指的是不能把創收作為你的一個主要的理念，你的理念還是要治病救人，還是要為群眾能夠提供基本的服務，這是你的主要使命。
將來以藥補醫的政策要做重大的調整，就意味著來自于公共財政的投入就要增加。我們現在看到，實際上這幾年公共財政投入是在增加的。另外一個就是我們的基本醫療保障體系也在快速地發展，現在我們的實施方案，近期的工作重點實施方案也提出一個今后三年里面“廣覆蓋”的目標，城鄉居民基本醫療保障制度的覆蓋要達到90%以上。這意味著什么呢？意味著對公立醫院的補償會明顯增加。
永蔚：那么**加大對醫院的投入，醫院減少了逐利沖動，另一方面醫務人員的積極性如何調動？
陳竺：公立醫院另外一個問題，就是怎么樣發揮醫務人員積極性的問題。我以為，要緩解人民群眾看病就醫問題，就一定要提升醫務人員的積極性，提高醫療的質量和效率。未來我們可以做的事情很多，比如：醫院內部的精細化管理，包括診斷治療活動的規范化，如何通過提高效率、提高質量來進一步地縮短住院天數等等，其中潛力非常大。我認為，提升質量和效率與醫院獲得合理的經濟效益并不矛盾，這就是公平和效益的統一，關鍵是管理。我覺得今后3年的試點當中，我們要對公立醫院的法人治理結構，公立醫院的一些內部管理，包括用人制度、激勵機制等做非常積極的探索。
醫生出診費可能會有提高
永蔚：以藥補醫的體制要改革，醫院由此造成了費用的減少和它的運轉、維持怎么辦？
陳竺： 咱們現在是三個補償的路徑，公共財政投入，還有醫療活動的收入。我想，這方面來看，公共財政是需要加大投入的。另外，客觀地講，目前醫療衛生服務當中，技術服務的勞動價值在價格政策上，我覺得還沒有合理地體現，所以在適當的時候，也要考慮這方面的調整。另外，也有藥師管理費用等這方面的考慮。實際上，醫生處方也是一種勞動和技術服務，所以這方面適當地有一些藥師費的收取，我覺得也是合理的。但是這是一個非常復雜的問題，我想也是需要試點來進行探索的。
永蔚：技術服務費和藥師費，是可以體現一個醫生的價值，使他能夠達到優勞優得嗎？
陳竺：我覺得特別是技術服務費用，一些高難度的手術等等這些，肯定現在的價格是不太合理的，應該適當地調整，如何調整，在什么樣的時期調整，都是需要具體研究的。
永蔚：藥師費怎么合理地體現？
陳竺：現在提的藥師費，就是處方要增加一點費用，我想也就是一個合理的水平吧。你要既對醫院有所補償，又不要對群眾造成太大的負擔，不要讓醫保那邊難以償付，這里面需要一個平衡。
**投入成倍增加個人自付比例遞減
永蔚：可是我們也注意到有一個數字，說目前國家一年的醫療費用是6700億元，而未來三年如果投入8500億元，平均到每一年大約三千億元，這個費用對于緩解看病難、看病貴起多大的作用？
陳竺：實際上有一個測算，現在不只六千多億，實際上前年就是一萬一千多億了，就是我們國家衛生的總的支出費用，是一萬一千多億了，估計去年會超過一萬二千億了，經過過去幾年的努力，公共財政增加投入，實際上個人支出的比例已經從最高的時候的60%降到目前的百分之四十幾了，社會的投入在增加，**的投入也是一個比較明顯的增加。所以今后三年如果每年**再投入兩千八百億，它是增強，它是在原來基礎上，原來**已經投入，去年接近兩千四百多億，加上兩千八百億就會超過五千億了，這樣一個格局當中，相對而言個人付費的比重就會下降，我認為這個對于緩解人民群眾看病貴的問題會起到非常顯著的作用。
大病補償高限達基本收入6倍
永蔚：剛才您也提到了三年基本醫療保障要覆蓋90%的面，對老百姓來說他感覺到的直接實惠是什么？
陳竺：因為實際上明年按照實施方案的話，明年對新農合和城鎮居民的基本醫療保障制度投入還要增加，我們講應保盡保，現在我們認為一方面是擴面，另外一個就是提高水平，提高水平主要是指大病的補償能力，大病補償的封頂線會達到城鄉居民收入的6倍，這樣補償率就可以大大提高。比方說新農合，到去年年底大病大概只能補償百分之三十幾，我想到明年應該可以提升到50%以上。
永蔚：未來公立醫院改革中，我們的診療費能夠用基本醫療保障來報銷嗎？
陳竺：是的，我剛才提到大病現在補償的水平就是基本收入的6倍了，城鎮居民去年的基本收入是人均一萬三千七百多，乘六，就要超過九萬了，像這樣的水平就相當不錯了，關鍵是基于這樣一個承受能力，大醫院能不能通過進一步地降低成本，盡可能采用基本藥物和適宜技術，讓人民群眾基本醫療能夠得到保障，這就是一種很高的要求了。
困難群體看病“雙保險”
永蔚：在城市的居民，比如說一個重癥患者，拿一種病來說，它的報銷比例會有多少。
陳竺：以大家比較關心的兒童白血病，以這個為例的話，我們就要在大病統籌范疇里面，給予考慮，一方面建立補償制度、保障制度，另外一方面通過合理的診療，要能夠控制這個費用，主要強調基本藥物和適宜技術的應用，這樣使得兒童白血病這樣的大病，也能夠在我們現在基本醫保的制度框架內，能夠實現基本醫療服務。
永蔚：因為溫總理幫助了白血病兒童，使大家引起了對這個問題的關注。對于困難群體治病的費用怎么來保障他？有沒有考慮？
陳竺：考慮了，我們現在講的基本保障制度，實際上還有一個補充的制度，補充的制度就是民政方面的大病救助，就是對困難群體提供的，我想一方面還是要依靠基本醫療保障制度的核心作用，另一方面充分地發揮我們的救助制度，還有社會公益性的那些資助的渠道吧，基金會等等這種方式，來實現我們的孩子的大病都能夠得到一個基本的醫療。
建立健康檔案避免重復檢查
永蔚：2009年開始建立個人健康檔案在全國鋪開，這個是怎么樣來實行的呢？
陳竺：這個和我們的促進基本公共衛生服務逐步均等化、完善基層醫療衛生服務體系的建設是聯系在一起的，因為你需要信息平臺來做這樣一個事情，實際上在一些地方，現在已經進行了非常有意義的探索，比方說，在上海、浙江、福建的廈門，最近都有很好的進展。
通過基于網絡的信息技術，為每個人建立一個健康檔案的話，實際上就能夠實現個體化程度上的健康管理，他的基本健康的這些資料，像兒童出生的情況、疫苗接種、中老年人慢性病的情況、大醫院的就診記錄，以及診斷治療的重要的記錄，如CT、核磁、X線的檢查、影像學的資料都可以建立在這個檔案當中。這樣他無論是在基層就醫或者到大醫院就醫，醫生馬上就可以知道患者病史，避免了很多重復的醫學檢查，既提高了效率，也節省了患者支出。
8500億元助推五項改革
永蔚：未來三年國家要投入8500億元，這8500億元資金怎么能夠合理、有效地分配使用？
陳竺：實際上要結合五項近期工作的重點，有一塊肯定要投入到基本醫療保障制度里面去，一方面要擴面，能夠實現一個廣覆蓋這樣一個目標，同時還要提升水平，這是需要巨額投資的，特別是我們城鎮居民和新農合制度，實際上**的投入是主要的，新農合里面占到了80%，所以這方面我覺得是非常重要的一個資金的投向。另外，完善基本醫療衛生服務體系建設，我們要把農村的縣鄉村三級醫療機構建立得更好。同時轉變機制體制，能夠讓我們的隊伍能夠穩定，水平要不斷提高，而且在配合國家基本藥物在基層的實施的時候，一些新的政策的出臺，比方說基本藥物零差率的銷售，就需要公共財政的投入，所以既要對硬件投入，又要在政策方面投入，更要對人有所投入。然后，基本衛生服務的均等化，無論是經常性項目還是重大專項，這都需要投入。
醫改方案“兩會”后公布于眾
永蔚：部長，從目前的醫改方案可以看出，所有的改革都需要**來加大投入，那么未來三年**要投入8500億元，這個錢夠不夠用？
陳竺：應該說和近期5項改革工作重點進行測算的結果，就需要這樣一筆資金，那么中央財政三千三百億，作為一個增量，是白紙黑字寫在那個地方的，我現在最擔心的地方財政還要增加5200億的投入，所以我覺得要我們下最大的決心，盡管現在應對金融危機等等，我們有各方面的困難，但是它實際上也是擴大內需，保民生，甚至于拉動產業發展的一個重要的機遇。我覺得我們要把挑戰轉化為一個機遇。
永蔚：所有的醫改方案，讓老百姓看到了希望，以后不會有看病難、看病貴的這種現象了，但落實的關鍵是什么？
陳竺：我認為就是**責任的體現，人人享有基本醫療衛生這樣一個制度，是一個公共產品，這個公共產品要靠**來向全體人民提供。
永蔚：醫改方案什么時候會公布于眾呢？
陳竺：非常近期吧，“兩會”一結束我想就會公布了。
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